醫改辦提出，商務部、人社部、衛計委、食藥監等醫藥監管部門協同，在全國范圍內探索零售藥店分級管理，鼓勵連鎖藥店發展，探索醫療機構處方信息、醫保結算信息與藥品零售消費信息互聯互通、實時共享。
這意味著處方外流此前存在的醫保對接不上、結算難以及零售藥店無法承接處方外流這一市場情況得到了重視，處方院外流轉問題將成為今年“醫改”推進的重點工作。因此，動脈網(微信：vcbeat)初擬了處方外流趨勢報告，對處方院外流轉問題進行簡要討論。
一、院外處方流轉是必然趨勢
1.醫藥分開大背景
從“醫改”啟動以來，“醫藥分開”就是其中的重點內容。背後的原因是我國公立醫療機構和人員的收入有很大部分來源於藥品，以藥品的收入補償醫療，存在來源不透明、分配不透明、監管不到位的情況，容易滋生醫藥賄賂、處方過重、醫療支出高等問題。
“醫藥分開”的目的，就是要把藥品收入從醫療機構的收入當中剔除出去，切斷醫藥招投標、醫療機構、醫護人員與藥企和醫藥經銷商之間直接的利益關聯，建立診療和用藥分開運行的體制機制。
政策方面，可以追溯至2000年國務院醫改辦出台的《關於城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，該意見首次指出，醫藥應“分開核算、分別管理、統一上交、合理返還”，意思是在醫院內部搞兩本賬，藥品收入按新的財會制度單獨核算，同時，將藥品收支結餘上交衛生行政部門，統一繳存財政社會保障基金專戶，經考核後統籌安排，再合理返還給醫療機構。
但“醫藥分開”在實際的操作過程當中，也存在諸多問題，最直觀的就是藥品收入從醫療機構剝離之後，醫護人員獲得的受益與其勞務付出不匹配，缺乏利益補償機制。在這種情況下，“醫藥分開”又和提高醫護人員待遇問題掛鉤，逐漸探索出提高診療費、設立藥事服務費等輔助手段。
今年4月開始執行的“北京醫改”，就是醫藥分開執行層面考慮較為全面的一次嘗試。按北京市下發的《醫藥分開綜合改革實施方案》，其主要目標就是通過取消藥品加成，設立醫事服務費，達到轉變公立醫療機構運行機制的目的，從而規范醫療行為。
北京醫改的具體執行方式上，通過醫藥產品陽光采購、醫保控費等手段，降低藥械、耗材的價格和費用。並且，北京醫改在價格機制上建立了動態調整機制，通過監管公立醫療機構運行成本和收入結構的變化動態調整藥械耗材價格和醫事服務費價格，既保證患者就醫購藥總體成本不至有大幅提升，同時明確醫護人員的勞務價值。
總體來看，“醫藥分開”與公立醫療機構控制藥占比、取消藥品加成、醫保控費等互相協同，使藥品在公立醫療機構運行過程當中由收入轉變為成本，倒逼公立醫療機構進行醫藥分開改革。
2.處方外流相關政策
在實施“醫藥分開”綜合改革的過程當中，處方外流或院外處方流轉是其中一項重點內容，意即此前由醫院藥房承擔的藥品供給、藥事服務等要逐漸釋放到以零售藥店為主的其他藥品流通渠道，保障患者購藥需求。
具體到相關政策上，監管層對處方外流的態度也是越來越明朗。從2014年的探索“患者憑處方到醫療機構或零售藥店自主購藥新模式”對患者的鼓勵，到2015年的“禁止醫院限制處方外流”對醫院的推動，到最新的2017年“醫改”任務中“探索醫療機構處方信息、醫保結算信息與藥品零售消費信息互聯互通、實時共享”要著力清掃院外處方流轉的系統性障礙。
“處方外流”相關政策一覽
從政策的遞進關系也可看出，監管層希望通過實施處方外流達到醫藥分開的目的，首先是調動患者的積極性，掃清處方外流的障礙，讓患者可以自主決定到哪裏買藥。其次是通過醫保對接、處方信息互聯互通等方式提升患者在社會藥店或其他途徑的購藥體驗，對醫院藥房形成實質上的“分流”。
二、處方外流對行業有何影響
1.藥品流通結構轉變
處方外流之後，最直觀變化就是藥品零售渠道上的變化，此前以院內渠道為主的藥品零售將逐漸往社會藥店、網上藥店等渠道流轉，這裏可以看兩組相關的數據。
首先是整體藥品零售市場的規模，2015年國內藥品終端銷售規模為1.38萬億，從三大終端來看，第一終端公立醫院占比69%，第二終端零售藥店終端占比22%，第三終端公立基層醫療終端占比9%，整體呈7：2：1的比例。
藥品零售市場數據
就處方藥市場而言，IMS的數據顯示，2015年中國處方藥市場規模約9900億，約占藥品總規模70%。就具體的渠道而言，由於處方藥銷售必須依賴醫生開具的處方及醫囑，與總體藥品市場相比，處方藥在院內銷售占比更高。IMS給出的2015年處方藥市場三大渠道(醫院、零售藥店、第三終端)占比分別為77%、10%及13%。
按照行業對醫藥分開過程中能夠流出到院外的處方量的預估，大致的判斷是未來5年內處方流出量約占總體處方量的1/5左右，並呈現較快增長。結合整體藥品零售市場的規模增長，預計到2018年，處方外流將為零售藥店帶來超過2500億的增量;到2020年，處方院外購藥將達到總體開方量的1/3，市場規模接近8000億。
處方外流市場預計
2.處方外流對產業鏈上下遊有何影響
需要注意的是，處方外流所致的市場規模變化並不是一種“增量”，而是對原有藥品流通結構的重塑。既然涉及重塑，那么就一定會導致產業關聯方利益重新分配，從終端患者的角度來說，也會迫使其轉變診療及購藥的程序。
我們按產業鏈從上到下分析。對醫藥工業企業來說，由於長期針對院內渠道做營銷，形成了學術推廣、醫藥代表為主的營銷體系，如果銷售通路發生變化，其必須在段時間內就院外渠道推廣做出相應的調整。除了適應院外渠道的營銷需要成本投入之外，還牽涉到其已有營銷團隊的利益分配，並很可能因為內部的利益分配機制造成對市場變化的不及時應對，最終丟失部分院外市場份額。
對醫藥流通企業來說，撇開配送模式為主的企業不談，市場上大部分的企業還是以純銷等方式為主，一旦處方外流，意味著其經手的市場份額將大幅縮水。這也將導致一些小型純銷企業面臨經營困難，或者尋求合並。對在純銷通路下起到重要作用的醫藥自然人來說，打擊可能更為致命，原因在於其存在的業務邏輯斷裂，市場已不在需要其作為業務鏈接點存在，其掌握的醫療資源也不能轉為更多的藥品流通量。
對醫療機構來說，頂層涉及的考慮是把不透明的藥品額外利益砍掉，但是砍掉之後很難在短期內另以行政手段的方式提高其待遇，即使是通過設立醫事服務費、診療費等方式補償，但是較原有的藥品收入來說，會有大幅縮水。同時，醫藥分開輔助政策如控制藥占比、零差價、兩票制等措施將使灰色行為更加失去生存土壤，進一步壓縮利益空間。
對於患者而言，原本就醫購藥的一站式流程被分解至兩端，很容易造成體驗上的割裂。相應的，患者在院外渠道拿藥時可能更多會考慮藥品的正規安全，以及一旦發生事故由誰擔責的問題。院外渠道購藥相較於院內而言，還存在專業服務度不足的問題。這些都是患者選擇院外渠道購藥的阻力，並將長期存在。
三、如何承接處方外流
1.零售藥店如何承接處方外流
從國務院的相關規劃也可以看出，零售藥店將成為處方外流的承接主體，如果承接順利的話，數年之內，零售藥店規模將呈現倍增，這對於零售藥店來說無疑是巨大利好消息。
從零售藥店的規模數據也可知，過去五年間盡管市場規模處於持續增長當中，但增速已經較高峰時有大幅下滑，零售藥店急需找到新的增長點以應對增長乏力的疲態。
從我國零售藥店的發展形態來看，存在幾大問題。其一是市場連鎖率低，國家食藥監總局的統計顯示，2015年底全國藥品零售連鎖企業數量為4981家，零售連鎖企業門店20.4萬家，單體藥店數量為24.3萬家，連鎖率為45.5%。連鎖率低意味著無法規模化運營，在成本控制、總體質量把控上缺乏規模效應。
其二是市場集中度低，缺乏全國性龍頭。數據顯示，2015年我國十強連鎖藥店營收總額在零售行業中占比僅為17.04%，同業對比的話，醫藥流通行業前三強的市場規模就占到市場總規模近1/3。
其三是專業化服務不足，最直觀的體現就是藥師數量的缺口。據國家食藥監局執業藥師資格認證中心公布的數據，截至2016年12月31日，全國執業藥師注冊人數為342109人，在社會藥店和醫療機構中注冊的執業藥師有303329名，平均每萬人口僅為2.2人。以全國44萬家藥店計算，每家藥店平均擁有的執業藥師數量還不到1個，意味著患者無法在藥店享受到專業的藥事服務。
針對患者擔心藥品不正規、用藥不安全的問題，零售藥店也需在供應鏈保障、品牌建設方面發力，以滿足患者的服務需求。
另外，DTP藥店作為零售的一種創新模式，在承接處方外流的過程當中有一定的優勢。但在投入成本、資質要求、專業服務也較一般藥店有更高的需求，零售藥店選擇由DTP藥房入局處方外流，應該在投入與產出之間綜合衡量。
總體而言，處方外流將為零售藥店帶來巨大的機會，但是零售藥店也應在持續優化自身，保證軟硬實力兼具，具體的品類上，慢性病、常見病用藥是很好的切入角度。
2.互聯網醫療如何承接處方外流
除了線下的零售藥店之外，互聯網醫療也會在處方外流的過程當中受益，如醫藥電商、醫藥O2O、互聯網醫院相關產業方。
該判斷成立的前置因素是“遠程醫療”及“電子處方”的迅速推廣和普及，此兩種變革解決了互聯網醫療企業缺乏醫療資源和無法獲得處方的問題，通過接入遠程醫療路徑，聯網的醫生可以便捷地為患者進行複診、隨診、康複等診療服務，同時開具電子處方，把分開的醫藥互動關系從新串聯起來，保證了就醫購藥體驗上的連續。
從已經實施的案例來看，既有政府主導的分級診療及電子處方試點，也有互聯網醫療公司、醫藥電商公司尋求構建的“閉環”。我們搜集了幾個案例，供大家分析具體的操作模式。
當然，在以上案例當中也存在很多問題，比如遠程診療無法精確判斷患者的病症情況，處方量上不好控制，醫生為療效考量，很可能多開藥、下重藥，造成處方過量的情況，另外，在這種較有指向性的合作雙方中，亦有可能存在利益關聯的情況，滋生類似於醫藥賄賂的灰色行為。
處方外流對於互聯網醫療、醫藥電商、醫藥O2O企業來說影響並不一致，互聯網醫療需要提供醫患溝通的平台以及電子處方的資質，線下藥店、醫藥電商、O2O才是最終的藥品提供方。在這個過程當中，互聯網醫療(互聯網醫院)拿到的提供醫患溝通平台的收益，線下藥店、醫藥電商、醫藥O2O獲得的是藥品售賣的收益，盡管現在部分企業有做“醫藥閉環”的趨勢，但還是應該厘清幾者不同的利益來源，因為對大范圍鋪開的在線診療+購藥的行為來說，並非單一企業能夠完全覆蓋。
綜合來看，處方院外流轉是政策推動下藥品流通結構的一次大轉變，涉及藥品流通的各個環節，事關產業關聯方切身利益，應提早布局以應對變化。
