带量采购在“4+7”城市的实施方案落地，医药产业洗牌已成定局。

　　针对“看病贵”、“药价贵”问题，国家推出了一整套“组合拳”，组织药品集中采购和使用试点(即带量采购)是其中一记重拳。作为配套文件，《国家组织药品集中采购和使用试点方案》近日印发，11个城市已开展试点工作。

　　药企之外，医院、医生、患者对这一重大举措的反应，也是方案结果执行和政策落地的关键。　　

　　从降低虚高药品价格入手，以期解决医生用药、医保控费等一揽子医改问题，可谓是“带量采购”的终极目标。而早在这盘“大棋”落定之前，上海于2014年1月便启动了带量采购的工作，首批中标3个品种4个品规。时隔4年，上海经验以“4+7”的模式在全国实施，且在各城市的铺展中渐成定局。

　　不过，第一财经记者从同济大学附属天佑医院(下称“天佑医院”)获悉，由浙江京新药业(8.520,0.09, 1.07%)股份有限公司(002020.SZ)生产的瑞舒伐他汀钙片这一降血脂药已断货长达3个月之久。

　　该药名列上海第三批采购的26个品规药品名单，且2个品规的采购总量为3100万片，居第二。量居第一、第三的分别是格列美脲片(治疗糖尿病)3700万片，和富马酸比索洛尔片(治疗高血压)2560万片。

　　近日，由浙江京新生产的瑞舒伐他汀钙片已经补货到位。

　　这一偶发情况，让人不禁思考，药物断供是否影响患者治疗?医生会选择怎样的药物进行替代?医院现有的体系能否承载并完成带量采购的任务?记者带着这一系列的疑问，对上海各级医院、相关患者与药企进行了一次深入调查。

　　各级医院有不同做法

　　带量采购的药品如何从医院端到达患者手中?由于职能定位不同，各级医院的做法也不同。

　　作为大型三级甲等医院，复旦大学附属华山医院宣传科主任陈勤奋告诉第一财经记者，公立医院是非营利机构，会严格执行上级部门发布的带量采购的任务;药品采购会上阳光采购网，药品使用则由医生根据诊疗指南来开具，所用剂量均有明确规定，以满足患者看病需求;而患者如果仅是配药的话，就需要前往社区卫生服务中心。

　　记者随后在长宁区江苏街道社区卫生服务中心了解到，上海带量采购政策实施以来，目前该中心涉及药物共17种，且整体用量平稳。“根据区卫生部门的规定，我们会根据本月的药物使用量来估算下个月的采购量，同时，优先保证带量采购药物的品规，将其放上药柜待用。”该中心药械科负责人告诉记者。

　　“用药仍需根据患者情况，带量采购的实施没办法去强制，而应该是一种导向。”江苏街道社区卫生服务中心党支部书记丛远征对第一财经记者表示，“就比如有居民来开抗生素的药，他对一些抗生素较敏感，对自身健康状况也更了解，在用药方面也就会有强烈要求。”

　　丛远征还说，“带量采购的药物基本能满足供应，但某些便宜且老百姓(46.370, -0.56, -1.19%)有大量需求的药如金霉素眼药膏、六神丸等却经常会断货;我中心与就近的三家医院进行联动，同时在药房也设立了社区卫生服务中心的开药点，多方面满足居民的药物需求。”

　　“社区医院的职能定位更多的是满足药物供给，而二三级医院更多地承担了疑难病情的诊断工作。”上海市普陀区人民医院普外科主任医师黄东平对第一财经记者说，“自2016年第一批带量采购以来，我院每年带量采购的药量占医院整个药物量的50%左右，基本都能顺利完成任务。”

　　上海的带量采购规则下，由上级单位下达任务，各级医院执行，成为惯有模式。

　　医生群体并非“症结”所在

　　药品大幅降价，临床医生在开处方的时候选择余地缩小了，他们的反馈又是如何?

　　“带量采购主要是药械科来管理，我们医生只负责根据患者需求进行临床用药。”天佑医院内分泌科医生王坤伟告诉第一财经记者，“尽管瑞舒伐他汀钙片断货，但是也可以用阿托伐他汀代替，其服用方法和注意事项是一样的。”

　　王坤伟也表示，针对同一个病症，临床可替代药的余地还是很大的;比如格列美脲片的降糖效果强，特别适宜对心脏病患者使用;格列喹酮会弱一点，但其对肾功能会有影响。“医生应本着救死扶伤的本心，为百姓解决病痛问题。带量采购，对医生来说，只是可优先选择药物的余地比以前小了，其他没有影响，而对老百姓来说则是以前是进口的，现在更多换成了国产的。”他补充说。

　　由此，带量采购并不会直接影响医生开具处方，但降价药品所产生的问题却持续不断。

　　令医生稍感无奈的是来自部分患者的质疑。记者了解到，由于普陀区人民医院在带量采购的药品供给上只留有一个品规，因此，在每个阶段，院方需先将规定的带量采购量用完，才能在系统中采用非带量采购范畴的其他进口药。

　　“药品应根据患者的实际情况进行使用。”黄东平认为，“尤其是，大多数患者在被告知之前一直使用的药被替换了，都会不太理解;更深层次的原因是，有的患者从生理上已经适应了前期某种药物的使用，突然换了一种新药，还需要新的时间去调整。这还不包括由此会引起的病情耽误、时间成本等。”

　　带量采购，从某种程度上“阻隔”了医生与患者间的固有联系。“医生有自己的用药习惯，而从医学专业角度，我们也更懂得如何根据每个病人的情况‘对症下药’。黄东平说。

　　三成患者拒绝低价药

　　部分药物的使用权从临床医生方面剥离，这会使部分医生的工作积极性受到影响。此外，患者的个人选择也让医院方无奈。

　　某些患者并不关心平时所用药物已经被替代了。“我的糖尿病类药一直是由丈夫代开的，近期才发现之前一直服用的进口格列美脲片已经从去年9月份开始换成了国产的。”家住上海虹口区的68岁退休职工张阿姨对第一财经记者说，她现在服用新药，倒是没感觉有什么差别。

　　而更多的患者，对药物则有自己的要求。来自静安区今年54岁的徐阿姨有多年的糖尿病史，原先服用的一直是进口的格列美脲片;当得知今后可以6.8元的低价使用到同类型的国产药时，她告诉第一财经记者，“疗效才是第一位的，价格低的我不放心，还是会优先使用进口药。”

　　王坤伟则告诉记者，有将近1/3的患者会主动要求使用进口药物。

　　“比如格列美脲片已经在2018年9月份换成了某药厂生产的降价药，之前用的是赛诺菲的亚莫利(商品名，通用名仍为格列美脲片)，价格是从60元降到了8.73元。”王坤伟说，“但有患者一直用的是进口药，要给他换国产的药他一下子并不愿意接受。”

　　在化学药品中，尽管仿制药和原研药(专利过期药)含有相同的活性成分，但主要成分和辅助成分含量的不同，也会导致药效不同。其中，固然有患者和医生对国产药还存有偏见，但根本原因还是仿制药质量的内外差异。

　　黄东平告诉第一财经记者，“国外对于药品药效的规定是需要达到95%以上，而国内规定的药效是80%~95%;如果药物再经过长期储存的损耗，其药效会进一步降低甚至到60%左右，最终到达患者端时的药效究竟还有多少，就不得而知了。”

　　“目前，带量采购中的降价药主要还是以辅助性药为主，一些抗菌方面的低价药还未被纳入进来。”黄东平补充道。抗菌药物就是抗生素。

　　由此，对于带量采购药品质量的担忧，不但体现在其基本质量(即是否通过一致性评价)上，还体现在该药品的效价是否能匹配患者本身。

　　此外，各地区用药水平不同，上海居民的耐药程度高于其他偏远城市，对药效的要求也会有所不同。“从患者需求角度来讲，带量采购之下，上海地区居民的用药物水准反而倒退的话，那么‘低水平、广覆盖’的一刀切，就可能会引发一些意想不到的情况。”黄东平说。

　　此前，11个试点城市开展了药品集中采购，共有25个药品中选，中选价平均降幅52%，最大降幅超过90%。中泰证券医药团队认为，在“4+7”带量采购落地后，仿制药行业将进入以研发壁垒、成本优势和产品组合竞争的时代，企业会从上千家降到一百家以内。

　　国内某家未中标“带量采购”的大型药企相关人士对第一财经记者表示，长期来看，70%~80%的降价不利于本土医药企业发展。目前国内药企正在努力布局创新领域，迎头赶上，一旦利润没了，甚至很多死掉的话，创新药就成了无根之木、无源之水。

　　有业内人士分析，带量采购实施后，一批小型药企很可能由于丧失定价权而面临被淘汰。同时，大型药企通过带量采购的中标，进一步垄断该市场，而为了平衡药价的巨大降幅，很有可能会出现“上半年使用低价中标的国产药，下半年继续销售原价”从而保证盈利的情况。

　　截至目前，“4+7”城市带量采购中尚未出现有企业退出的情况。然而，之前退出地方挂网采购资格的案例并不鲜见。