4月8日上午,從中國醫學科學院腫瘤醫院內科醫生張雯的診室走出一位化療病人。
“他剛開了一個療程的化療藥,有美羅華和白蛋白紫杉醇,雖然掛號費個人承擔比過去多了7元,但是藥費比過去少花了3000元,這是這次醫改后患者實實在在得到的。”張雯對第一財經表示。
這是北京市醫療系統在經過4月7日的徹夜未眠之后的最好答案。
4月8日,北京市行政區域內共計3600余家醫療機構正式實施“醫藥分開”綜合改革。這是切斷“以藥養醫”,扭轉公立醫院運行機制,規范醫療行為,改善患者就診體驗,同時遏制醫療費用過快增長,逐步減輕群眾就醫負擔,推促分級診療制度形成的重要改革舉措。
北京啟動醫藥分開綜合改革,在醫改的歷史上重重畫上了一筆。
醫改轉折點
中國醫學科學院腫瘤醫院醫改領導小組成員對第一財經描述了這場切換戰役。
4月8日0:42,系統切換完成。
“藥品價格順利調整”,“全體臨床醫技科室:信息系統切換提前完成,請各科開始測試醫院信息系統(HIS),確認可以使用后,請各科值守聯絡人向信息中心報告”。
4月8日1:00,各科室陸續報告新系統運行正常。
“內科已開始試用,一切正常”,“頭頸外科新系統經測試,可用。可開藥、可打印抽血及檢查申請單”,“胸外科各病區測試正常”,“功能檢查科心電圖和肺功能測試正常”……
4月8日3:00,第一筆“真人真卡模擬交易”成功。
4月8日7:20,門診第一個測試號成功!
這一夜,整個北京醫療系統的10萬醫務人員迎來了一大轉折:北京市3600多家醫療機構同時進行了信息切換,過去的藥品價格信息系統、掛號系統、部分醫療服務項目費用,都在8日零時起開始了改變。
“一切都很順利。零時切換,8日早晨8點門診,沒有出任何問題。明天(10日)我們將提前半小時掛號,醫院領導和醫務人員將提前一個小時展開工作。”北京市婦產院副院長陰赪宏對第一財經表示,這次醫改設置了醫事服務費,降低了大型PET/CT和核磁共振的費用,同時提高了部分手術費和護理費等,有助于改變調整原有的就診秩序,也體現了醫療服務的價值,有望改善患者的醫療體驗。
“為了迎接這次改革,我們特別對8日門診的醫生和10日門診的醫生進行了特別的培訓,因為8日是第一天；10日則是周一,門診病人最多。”陰赪宏說。他表示,從截至9日的情況來看,患者關心較多的問題是三個‘費用’——特需醫事服務費、超聲費用、生殖醫學科費用報銷。目前特需醫事服務費沒有變化,還是分為100元、200元、300元三個類別；超聲檢查的費用醫改前后也沒有變化；生殖醫學科涉及的所有費用均需自費不能報銷,包括醫事服務費。”
“北京市將在取消醫院15%的藥品加成基礎上,設立醫事服務費和調整醫療服務價格。其中,就醫事服務費來說,按醫院和醫生級別來分,醫事服務費從20元到100元不等。就醫療服務價格來說,改革選擇了435個醫療服務價格項目。其中,中醫、護理、手術等體現醫務人員技術勞務價值、技術風險大的項目價格有所提高,CT等檢查費用有所降低。”北京市衛計委主任方來英告訴第一財經。
3月20日,北京市人民政府正式發布《北京市醫藥分開改革實施方案》(下稱《方案》),北京市行政區域內共計3600余家醫療機構,包括全市所有的公立醫療機構及自愿參加醫改的社會辦醫保定點醫療機構,全部納入改革范圍。
《方案》指出,按照“總量控制,有升有降”的原則,改革將保持全市醫療費用總量基本平衡,價格水平“一升兩降”。
“一升”指的是上調床位、護理、一般治療、手術、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的項目價格。如普通床位費從現行28元調整為50元,二級護理從7元調整為26元,闌尾切除術從234元調整為560元,針灸從4元調整為26元等。
“兩降”一是降低了CT、核磁等大型設備檢查項目價格,如頭部CT從180元降低到135元,核磁從850元降低到400-600元,PET/CT從10000元降低到7000元；二是指通過配套取消藥品加成和藥品陽光采購降低了藥品價格,平均降幅在20%左右。根據測算,調整后患者費用總體負擔水平沒有增加。
“這次醫改是經過了5年的試點后啟動的。試點經驗顯示,取消藥品加成設置醫療服務費,老百姓的醫療費用是下降的,同時醫保基金保持持平。所以才在全市進行了啟動。”北京市眼科研究所所長、北京同仁醫院副院長徐亮對第一財經表示。
他認為,這次醫改更好的體現了醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”在本次改革中的支撐作用。“在之前的試點時,北京友誼醫院就出現了明顯的分流,過去很多人都掛專家號,現在很多人掛普通號,特別是慢病患者,一年看一次專家就可以了,其他時候完全可以普通醫生來診療。”
陽光采購有望節約28億
在北京的這次醫改中,最關鍵的環節是藥品的陽光采購。它降的不僅僅是取消的15%的加成,而是通過陽光采購,一年節約藥費28億。
取消藥品加成,藥品在公立醫院零差率銷售,比之前“以藥養醫”的狀態下,單價平均降低15%左右。但是,藥品從藥企進入醫院的中間環節“價格水分”,還須醫療機構藥品采購改革配套跟進。
在醫藥分開改革同時,北京正式啟動醫藥產品陽光采購平臺。新平臺不再由政府部門集中招標,而是通過市場杠桿,引導各級各類醫療機構進入平臺,通過競價議價的方式,確定藥品品種與價格,按需采購。每家醫院交易的采購價格、采購量,在陽光采購平臺上公示,并接受各方監督。
針對市場供應充足的常用藥品,北京醫藥產品陽光采購平臺動態聯動全國省級采購最低價格和全市公立醫療機構采購價格,動態調整平臺可采購目錄中所有藥品的最低參考價格,并開設價格預警功能,實時預警具體采購過程中的過高價格。
“關鍵措施是,北京將公開全市各公立醫療機構的藥品采購價、采購量,打造一個藥品采購信息完全公開、透明,可質詢的市場競爭環境。”方來英表示,“北京大型醫院集中,醫療機構眾多,臨床用藥采購量大,對藥品品規、質量的高要求,也是全國多地臨床路徑和處方規范的‘引領’。這些,對藥企都意味著巨大的市場和機遇。因此,北京的藥品陽光采購平臺,有信心引導北京地區公立醫療機構的在用藥品價格,最終平穩處于全國同品同規藥品售價的較低水平。”
按照2015年北京市公立醫療機構全年藥品采購量計算,藥品采購價格平均下降8%,全市公立醫療機構每年可節約藥品采購費用約28億元,這將為深化醫改特別是公立醫院從“以藥補醫”轉向“依靠優質醫療服務可持續發展”的運行機制調整騰挪空間。
針對臨床救治必須且不可替代的低價、短缺藥品,平臺將直接掛網采購,只對該藥品上市合法性的材料(質量、安全性審查)予以審核公示,不再對其價格設置全國最低參考價,并根據市場供求關系的變化,引導采購者接受動態調整的供應價格,鼓勵藥企積極供貨,緩解低價短缺藥品的臨床供應緊張、甚至斷貨的“困局”,努力讓百姓“用得起、用得上”。
臨床上,由于價格太低造成缺貨的維生素B12注射液雖然從0.21元/支漲到1.3元/支,但仍屬于低價藥品范圍。
方來英表示,“對此類產品,我們通過市場機制鼓勵企業積極供貨,避免低價藥退市風險,也將聯合價格部門對漲價藥品開展進一步跟蹤調查。對于臨床必需但市場短缺的藥品,北京市醫藥集中采購服務中心挑選了具有代表性的綜合醫院、專科醫院等建立了15個短缺藥品監測站點,實時收集藥品短缺情況。與藥監、經信、發改委等部門協作,一方面委托市藥品應急儲備機構對短缺藥品進行承儲,保障藥品供應；另一方面協調本市合規藥企安排生產以滿足臨床需求。”
2016年,北京市衛生計生委已協調北京市醫管局、朝陽區、延慶區作為本次陽光采購的試點單位,攜所轄醫療機構在平臺上完成藥品的品種與供應價格的確定。根據上年度采購狀況,3家試點采購主體所談判擬采購的(藥品)品種占全市采購品種的75%,這部分產品的采購金額約占全市采購金額的98%。加上醫藥分開改革同步在全市推開,藥品在公立醫院取消15%政策加成,零差率銷售。不難算出,改革措施配套,對于公眾來說,藥價的綜合降幅,不止15%,而是在20%左右。
