小病大治“伪患者”、赖床不走“钉子户”：健康扶贫要念紧箍咒

　　部分贫困地区“超能力”出台保障政策，医保基金面临“穿底”风险；一些贫困户“赖床不走”，甚至争先恐后当“患者”……半月谈记者调研发现，由于基层大病病种标准缺失、监管乏力，部分民营医院蓄意骗保等，一些贫困地区小病大治普遍存在，“伪患者”屡见不鲜。应尽快研究出台符合实际、可持续的健康扶贫保障长效机制。

　　“医院比养老院都舒服”

　　记者在四川、贵州、甘肃等地多个贫困地区走访了解到，贫困地区小病大治、浪费医疗资源情况并不鲜见。

　　农村贫困人口大病兜底工作，是推进并落实健康扶贫工程的重要内容，是实施精准扶贫的重要举措。但在实际落地实施中，个别不具备能力的地区“超能力”实施救助政策；部分贫困户“赖床不走”成为医院“钉子户”，甚至有贫困户子女不赡养老人，把贫困生病老人一股脑甩给政府……

　　“当前四川大力推进医疗扶贫，改善贫困户医疗条件的同时，也出现了一些贫困户小病大治、不愿出院、过度占用医疗资源的问题。”

　　四川一基层干部说，目前不少贫困地区通过医疗救助，帮助贫困户摆脱因病致贫、因病返贫的困境，当地也做了不少工作。但在按规定实行“贫困户在县城内住院治疗零支付”后，县医院很快门庭若市，一些简单的小病原本门诊就可以解决，部分群众还是要挂专家号，甚至病好也不愿出院。

　　记者近期在四川省某县调研时也发现，一些贫困户感冒头疼等小病都要去县医院治疗，不少群众还强烈要求必须住院，一般不待上一个星期左右不愿意离开，当地基层医院医生有苦难言。

　　在贵州省一个县医院，一些贫困户三天两头不管有病没病都愿意来医院住着，有的甚至把医院当成了养老院。

　　“一些贫困户认为病房条件好，水电费也不用给，有专家又安全，发病了还有医院兜着，比养老院都舒服。”该院医保科副主任坦言，一些贫困户甚至争当“患者”，没病也要赖在医院。

　　记者在多个贫困县走访发现，不少贫困县医院的多个科室都有几个“钉子户”。医生护士苦口婆心做了很多工作，他们也不愿意离开。一些老“钉子户”甚至直说：“这里住着舒服，死也要死在这里，不要赶我们走。”

　　某地一贫困户，曾是一名村里的健康扶贫“钉子户”。去年，他生了小病，非要去省城看病，驻村扶贫干部拗不过，连夜开车送他去了省城，但他赖着不走。没过多久，住院费不够了，驻村干部自己给他垫了钱，结果他第二天就取了钱出院，去商场买了一身名牌衣服……该村驻村扶贫干部说起此事，神色很无奈。

　　部分地区医保基金面临“穿底”风险

　　记者调研了解到，一些贫困地区兜底政策“关怀过度”，医保基金面临“穿底”风险。

　　记者调研了四川、甘肃、贵州一些比较典型的贫困县，发现一些贫困县对贫困户的医保报销比例非常高，有的超过90%，部分县甚至实现百分之百。贫困患者在县级人民医院，个人自付费用及政策外费用都由政府兜底，不分大小病全部实行免费治疗。

　　据西部某省医疗保障局统计，2017年6市州的34个贫困县医保基金当年收不抵支。该省医保局基金监管处一名工作人员说，正在逐步调整，停止执行此前出台的类似“对贫困人口自负合规医疗费用年度累计超过3000元以上全部兜底解决”等政策。

　　“因为政策不太合理，过度保障脱离了经济落后的实际省情。报销政策对贫困户有利，会诱导贫困人口小病大治，给医保基金带来压力。”该工作人员说。

　　此前，西部另有一省对贫困户医保报销并未设立起付线，导致医保基金难以支撑，今年不得已取消了该政策，现在贫困户报销起付线是一般农户的一半。

　　当前医疗行业缺乏对过度诊疗的界定标准，也让贫困地区制定健康扶贫政策面临窘境。

　　“国家没有相关标准，一个病怎么治疗算是过度治疗？我们基层操作起来很困难。”四川省广元市苍溪县一公立医院负责人说，有的贫困户明明患小病，因为缺乏相关的治疗标准，一直嚷着“到处疼”，各种检查做完也没事，但就是说自己身体不舒服不出院，医护人员也无计可施。

　　西南财经大学教授汤继强分析，基层医保监管机构人力缺乏，有的县就一两个工作人员，根本难以承担基层医保监管职责，更无法有效识别过度医疗行为。

　　以甘肃省为例，该省基层医保监管单位编制短缺严重，通渭县5个编制，其中4个为副局长。基层普遍缺少专职执法监督机构，没有直属监督执法单位，乡村一级更是没有医保工作人员。

　　部分民营医院故意套取医保基金，诱导贫困户小病大治。记者在多地走访调研时发现，在一些偏远山区，有的民营医院每个星期都有面包车走街串巷，以到村里义诊为名，诱导贫困户到医院住院，实施小病大治，借机套取医保救命钱。

　　念好多重“紧箍咒”，杜绝地方“各搞一套”

　　农村贫困人口大病兜底工作，是推进并落实健康扶贫工程的重要内容，但短期脱离实际的“超能力”保障，不仅会“惯坏”部分贫困户，也破坏了国家政策长期有效施行。不少贫困户和基层干部呼吁，健康扶贫要警惕福利陷阱，进一步加强顶层设计，细化大病病种等相关标准，避免大病兜底“好经”被念歪。

　　贵州省盘州市人民医院院长胡鸿等专家呼吁，一方面国家要加强对欺诈骗保行为的打击力度，另一方面也要加快对基层大病病种的统一标准认定，避免各地因缺乏标准而“各搞一套”，无形中加剧小病大治现象的泛滥。

　　对基层过度诊疗乱象，监管部门亟待念好多重“紧箍咒”，在当前基层人力资源缺乏的情况下，可适当探索通过大数据信息平台加强监管。2017年起，四川开始推广监管大数据平台，区别于传统的人工审核保单方式，大数据信息平台可以基于海量医保数据进行实时审核，通过精准提炼挂床住院、过度诊疗、分解住院等违规行为数据特征，一旦发现异常表现，就能自动提醒预警。

　　一些基层干部认为，国家在持续健全贫困群体大病保障政策体系的同时，还应加快推行按病种分类报销，针对重大病种给予报销倾斜，对于普通病种需要住院治疗的可以适当降低报销比例，细化各类标注，从而提高医保资金使用效率。

　　记者从国家医疗保障局了解到，目前国家医保局正着手治理贫困地区过度保障政策，坚决制止脱离实际的待遇政策，逐步取消和规范不合规的过度保障措施，保持贫困群众待遇政策的稳定性和连续性。

　　来源：《半月谈内部版》2019年第8期

　　半月谈记者：董小红 李惊亚 梁军