关键词：

　　远程医疗

　　调研时间：5.14-5.27

　　调研单位：中山大学中山眼科中心“远程疑难病会诊中心”、中山大学孙逸仙纪念医院“远程会诊中心”、中山大学肿瘤防治中心“远程医疗中心”、心医国际

　　2017年初，肇庆市高要区人民医院接诊一位患有白内障的老年患者，当地医生发现，他眼睛的晶体核较硬，并怀疑出现移位，情况较为复杂，常规手术难以应付。随后，为其主治的医生通过网络云端，向中山大学中山眼科中心发出远程会诊申请。

　　两天时间，著名白内障手术专家，中山大学附属眼科医院副院长陈伟蓉“亲自出马”，和县级医院医生通过视频“聚首一堂”。他们共同商讨，为患者制定了成功的手术方案。

　　与此类似，在中山大学孙逸仙纪念医院，专职远程医疗秘书收到了来自湛江徐闻人民医院急电，称当地院内有位肝肿瘤病人出现紧急情况，亟须制定手术方案。随后，中山大学孙逸仙纪念医院远程医疗会诊中心立即组织专家团队召开紧急的多学科会诊，包括影像、超声、病理科、消化内科、肝胆胰外科等的专家“悉数到场”，通过视频，进行紧急会诊。

　　以上场景，均是通过“远程医疗”实现的。

　　2014年8月原国家卫生计生委印发《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》，明确支持“远程医疗”发展。随后“远程医疗”平台系统在全国各大医院“遍地开花”，广东是其中的“先行者”。

　　早在2014年9月，广东在全省范围内开展试点，推广远程医疗。去年，广东在“远程医疗”上再次挥下“大手笔”，投入3 .22亿元，以建设覆盖全省所有医疗机构的远程医疗体系。

　　根据规划，广东第一期将建设远程医疗系统，联接20家三级甲等医院和粤东西北56家县级医院，开展远程会诊、远程病理诊断、影像诊断、心电诊断、监护指导、手术指导、远程教育等。第二期以县级医院为枢纽，建成延伸至乡镇卫生院、社区卫生服务中心和有条件的村卫生站的远程医疗网络，逐步实现远程医疗在全省医疗机构的全覆盖。

　　调研背景

　　2014年8月，原国家卫生计生委发布《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》，首次明确远程医疗的定义和内容。随后广东提出在全省范围内率先开展试点，推广远程医疗。去年，广东在“远程医疗”上再次挥下“大手笔”，投入3.22亿元，以建设覆盖全省所有医疗机构的远程医疗体系。

　　2018年4月，国务院办公厅印发的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(下称《意见》)，其中明确提出，医疗联合体要积极运用互联网技术，加快实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，便捷开展预约诊疗、双向转诊、远程医疗等服务，推进“基层检查、上级诊断”，推动构建有序的分级诊疗格局。

　　“患者不出县城，也能享受省级名医的会诊”，这一理想的背后，远程医疗发挥了多大作用?远程医疗一直受到国家政策鼓励和支持，而在实际操作中有哪些痛点?后续的定价、医保政策和激励机制如何跟上?这些问题亟待解答。

　　远程医疗VS在线诊疗

　　远程医疗是什么?在2014年8月，原国家卫生计生委发布的《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》中作出解释：远程医疗是指一方医疗机构邀请其他医疗机构运用通讯、计算机及网络技术，为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动。服务的项目一般包括远程病理诊断、远程医学影像诊断、远程监护、远程会诊、远程门诊和远程病例讨论———这是国家首次明确远程医疗服务的定义和内容。

　　在当前的政策话语体系中，远程医疗和在线诊疗已经成为互联网医疗的两个分支。前者指的是患者在首诊医院医生陪同下，通过互联网技术同上级医院远程会诊或者远程门诊，是一种医院之间的B2B或者B2B2C服务;而在线诊疗是医院对患者个人的B2C服务。

　　同目前政策和监管边界尚未清晰的在线诊疗不同，远程医疗起步更早，完全依托于实体医院运行，承担医疗责任的法律主体明确，主管部门更为放心，也面临更少的政策风险和掣肘。经过20多年发展，特别是“互联网+”东风渐起，远程医疗已经形成了相对成熟的模式，可以复制，也初具规模。

　　作为行业主管部门，国家卫生健康委似乎更加力挺远程医疗。国务院办公厅4月下发的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(下称《意见》)，其中提到的在线诊疗虽倍受外界关注，但对“远程医疗”倾注的笔墨却也分量不轻。

　　《意见》明确提出，医疗联合体要积极运用互联网技术，加快实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，便捷开展预约诊疗、双向转诊、远程医疗等服务，推进“基层检查、上级诊断”，推动构建有序的分级诊疗格局。

　　国家卫健委也表示，将推进远程医疗服务覆盖全国所有医疗联合体和县级医院，并逐步向社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室延伸，提升基层医疗服务能力和效率。

　　为患者打开生命通道

　　今年4月，心医国际总裁邰从越来到海南省博鳌小镇，参加在那里举办的2018年健康界大会。在一场主题论坛上，他举出一个数字———去年，全国总共有14400名危重病人通过心医国际的远程医疗网络，为自己打开了生命通道。

　　心医国际是一家以医院院内信息化技术为基础，搭建并运营远程医疗网络的第三方平台公司。和微医、好大夫或者春雨医生提供的在线医疗或咨询不同，远程医疗是一种完全依托于医疗机构的互联网医疗服务。第三方平台公司往往作为技术和运营服务的提供者，“隐藏”在医院的背后。

　　14400名危重病人中，让邰从越印象深刻的是，新疆自治区基层的一家妇幼保健院，一个新生儿出现严重的黄疸和紫癜。这虽然是新生儿常见病症，但由于当地治疗条件较差，医务人员处理应对的经验不足，孩子情况糟糕，家属焦急万分。

　　如果是一名肺癌病人，也许可以坐飞机，甚至坐火车，去北京上海的大医院就诊治疗，但这名新生儿没有可能，他需要的是在几个小时内，尽快联系上一家国家顶级儿童医院的专家做一次远程会诊，为他确定后续治疗方案。一如这名新生儿，没有办法长距离转诊的患者还有很多。他们往往遇到危重的情况，上天给他们打开的窗户，在很短的时间内就会关闭。

　　更多的情况是基层医院“诊断不清”。遇到这种情况，棘手的难题就像是被扔给了患者自己。他们毫无头绪，得了病但并不知道要去找谁，便只好开始长途跋涉的医疗漫游，一级级地往上级医院走，无数的精力、时间和钱财都浪费在路上。精准对接供需的远程医疗才是他们真正需要的帮助。

　　“帮助患者能够找到对的医生、对的医院，这在市场中是一个大问题”，邰从越说。基层医生也担心这样的问题，他们还要担心医患关系的恶化。打开远程医疗系统，接近专家资源，像是给他们一针“强心剂”，让他们对自己更为放心。

　　对此，中山大学孙逸仙纪念医院副院长刘超也有相似的观点。他认为，建立远程医疗系统，是实现对患者和基层医院的“双赢”。对患者来说，在家门口就可以享受省级医疗资源，既节省了舟车劳顿，为治病争取了时间，又节省了医疗费用(地方医院报销比例高，且按二级医院收费);对于基层医院来说，通过远程医疗，可以感受到有省级三甲医院做靠山的福利，遇到疑难重症不再彷徨无助，可以及时通过远程医疗平台进行异地面对面直接指导交流。

　　广东省基层眼科能力建设工作组秘书长、中山大学中山眼科中心角膜病科主任医师、博士生导师袁进表示，远程医疗最大的优势，在于医疗资源在最短时间实现最大限度的“可及性”。通过互联网，全省甚至是全国最优秀的医生都可以迅速汇聚一起制定最优的治疗方案，“这在过去是没法想象的”。

　　焦点1

　　“不是一个视频会议那么简单”

　　“远程医疗”模式广受点赞，但它的具体操作如何?记者了解到，目前各院对远程医疗的管理不尽相同，甚至对是否采用视频实时连接，各院也有不同的选择。

　　袁进介绍，在中山眼科中心，会有专职医生对平台进行监控，接收基层医院医生发出的远程会诊申请，并进行初步筛查，判断病情，寻找相对应的科室和医生，再与合适医生进行时间预约，等待医生反馈进行远程视频，再返回对接提交申请的医院。“这是一个全人工化的过程，其实效率有待提高。”袁进说。

　　“远程医疗中心通常设置在固定的场地，一次要兴师动众地让一大帮医生同时过去，场地受限，我觉得不现实，没有为远程会诊提供便利性。”中山大学肿瘤防治中心院长助理、医务处长何韵认为。

　　2017年9月，由中山大学肿瘤防治中心牵头，联合16个省份的医院，成立泛中南地区肿瘤专科联盟。何韵说，目前该联盟计划在系统平台上，实现63家联盟单位的远程会诊。为了方便医生，中山大学肿瘤防治中心的远程会诊通常只固定在周二下午举行，联盟内的医院有需求，要提前进行预约和提交资料，然后在约定时间上线。在实行远程会诊时，医生并不需要到固定的场地，“有个摄像头就能实现，不受场地固定限制”。

　　为了提高效率，目前在中山大学孙逸仙纪念医院实现的很多远程医疗会诊病例，并非都以视频会诊实时进行，而是由下级医院直接将患者的影像和病历资料通过远程医疗系统传输，再由远程秘书进行处理，寻找合适的医生，运用碎片化时间进行远程会诊、远程诊断，形成文字诊断报告进行回传。

　　和普通人想象的不一样，远程会诊“不是一个视频会议那么简单”，心医国际的工作人员对南都记者说，远程会诊并不只是提供一套视频对话的设备，其背后既有技术，也有运营，还有学科建设。

　　要对接一场远程会诊，并不容易。运营人员实际工作中常会遇到各类问题。一名心医国际的工作人员坦言，在最初摸索阶段，有的时候前前后后可能要等上五六天，才能预约安排一次远程会诊。其中，遇到的问题可能包括，申请端医院提交的检查检验资料不完整，使得专家无法做二次诊断，需要补充详尽;有时候，也会因为上级医院专科医生手术排期满，导致远程会诊临时改期。其中，少不了的是运营人员，他们在其中反复沟通与撮合，才能让一场远程会诊真正满足患者的需求。他们扮演了“润滑剂”的角色。

　　袁进建议，需要在现有技术的基础上，融入人工智能的辅助，以减少人工的工作量。“目前技术上已经实现突破，通过网络可以实现数据的上传下达。借助人工智能对患者的检查结果进行早期筛查诊断，可以降低人工成本，以提高效率。”

　　此外，在对接医院时，邰从越也发现，运营中深藏中国本土特色的市场逻辑。相邻的上下两级医院本来应该建立最方便的远程通道，但实际却并不如此。这根管道似乎在国家级医院与市级医院，省级医院与县级医院之间才更为通畅。原因正在于，相邻上下级医院存在着某种程度的竞争关系，“相邻是冤家，相隔才是朋友”。

　　“如果抓不住这些本质的问题，远程医疗的运营是做不起来的”，邰从越说。而这种运营能力也是互联网医疗企业的核心竞争力。

　　袁进则表示，目前通过远程医疗系统，多还是停留在对单个病种的远程会诊，但事实上，远程医疗的功能远不止于此，其更理想的状态，应该是畅通的“双向转诊”。他希望，未来通过远程医疗，可以真正把实体和网络结合在一起，把基层医院和中心医院更加紧密地结合起来，真正做到“小病在当地治疗，疑难病迅速转诊，康复管理又回到基层”。

　　焦点2

　　收费、激励和医保政策还需跟进

　　相对于网络诊疗，远程医疗的定价和医保政策走在前面。早在2013年，新疆克拉玛依市就将远程医疗服务纳入了医保支付。2016年9月，贵州从省级层面部署，将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付范围，开了先河。

　　据媒体报道，贵州的方案是，以远程多学科会诊为例，国家级公立医院不超过每小时1200元，省级和市级分别不超过每小时320元、270元。

　　目前，全国已经有半数省份出台了费用标准和报销政策。在北京的国家卫健委直属中日友好医院也在相关部门的指导下，制定了11项远程医疗项目的收费标准。其中，“非交互式远程随访”的费用最低，为100元，“多学科交互式远程会诊”的费用最高，为6000元。

　　“现阶段，北京将远程医疗项目定义为特需医疗而制定物价政策进行收费的，是自费项目，还没有纳入基本医疗保险”，国家远程医疗与互联网医学中心暨中日医院远程医疗中心主任卢清君说。不过，湖北、新疆、贵州等17个省份和地区已经根据实际情况将不同的远程医疗项目纳入了医保报销范围，提高了患者的可及性。

　　在广东，“远程医疗”算是“先行者”。早在2014年8月，原国家卫生计生委发布《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》后，广东便提出在全省范围内开展试点，推广远程医疗。去年，广东在“远程医疗”上再次挥下“大手笔”，投入3.22亿元，以建设覆盖全省所有医疗机构的远程医疗体系。

　　中山大学孙逸仙纪念医院的“远程会诊中心”，中山大学中山眼科中心的“远程疑难病会诊中心”，正是在响应这一时期远程医疗的政策新后而建立的。根据网上公开资料显示，中山大学附属第一医院，中山大学附属第六医院、中山大学孙逸仙纪念医院等，也先后进行远程医疗平台建设项目的招投标，通过像心医国际这样的第三方技术公司，建立起自己的远程医疗中心。

　　然而，建设远程医疗平台本身就需要投入不菲的资金。《中山大学附属第六医院远程医疗中心采购项目中标结果公告》显示中标金额为330万元，《中山大学附属第一医院开放式远程医疗平台项目公开招标公告》显示中标的金额为550万元，莫论后续的运作也会持续产生人力成本。

　　袁进表示，目前中山眼科中心与广东省60多家县级人民医院实现的远程医疗互联，还是属于完全“免费”。也就是说，由下级医院发出的远程会诊申请，中山眼科中心接诊后并没有收取任何的费用，而对于使用了远程医疗进行诊断的病患，也不会产生任何额外的支出。而中山大学肿瘤防治中心远程医疗项目的收费情况，何韵则说，线上远程会诊的价格，将和线下会诊保持一致。

　　也有医生表示，远程医疗虽然有收费，但这个费用目前很难对会诊医生或地方医院形成激励。

　　决策参考

　　●在现有技术的基础上，融入人工智能的辅助，进行对远程医疗病例的早期筛查诊断分配，以减少协调人员工作量;

　　●省级医院与县级医院之间连接更为通畅，远程医疗的运营需尊重中国本土特色的市场逻辑。

　　●除了单纯的“远程会诊”，远程医疗所能实现更理想的状态应该是畅通的“双向转诊”，把基层医院和中心医院更加紧密地结合起来，真正做到小病在当地治疗，疑难病迅速转诊，康复管理又回到基层。

　　●优化远程医疗平台系统，适应医生时间，可考虑不受固定场所限制，轻资产，重运行。

　　●各市尽快出台或完善关于远程医疗服务价格标准，并纳入医保报销范畴。

　　●建立激励机制，鼓励医生使用远程医疗提供服务。