我們在北京拜訪了華潤鳳凰醫療(1515.HK)和愛爾眼科[300015.CH],以評估國家公立醫院改革帶來的影響。於2017年4月8日,北京已對全數3,600家醫院和醫療機構正式實施一些較重要的改革措施(分級診療制度、藥品零加成、醫師服務費等)。在這改革下,將同時有受益和受拖累的醫療企業(圖2),亦有醫院就改革帶來的機遇和挑戰作出反饋。該改革可否成功推進,將取決於多項相互沖突的政策能否協調及達成一致。我們認為,在改革完成之前,醫院運營商的表現將較為落後。我們仍然看好石藥集團[1093.HK]、綠葉制藥[2186.HK]和中國中藥[0570.HK]。

　　1) 分級診療。

　　傳統而言,病患者較傾向到三級醫院接受治療,即使只是輕微的疾病和治療需要。這給三級醫院帶來了沉重的負擔,並使較低級醫院(二級、一級醫院和社區診所)的利用率不足。分級診療改革的目的,是引導患者首先到低級醫院尋求治療,並在病情嚴重時才到高端醫院求醫。具體而言,在北京,醫院收取較高的醫事服務費,以取代以前低額的掛號費和診斷費,從而反映醫生專業服務的價值。在高級醫院,患者須就普通門診和急診服務支付較高費用。

　　在北京落實新費用的初期,成效頗為良好。根據我們與一些前線醫生的溝通,三級醫院門診人數同比下降約15%;二級醫院同比下降約8-10%。然而,這使分級診療改革面對新的挑戰:許多低級醫院缺乏合格的醫生和齊全的藥物。這導致一些病人回流到高級醫院。

　　2) 藥品零加成。

　　對北京醫院而言,這一政策使藥品銷售從利潤中心變為成本中心。這可能會引發醫院開始與藥品生產商進行二次價格談判,特別是競價組藥品,生產商在這類藥品的議價能力相對較低:相比之下,輔助性/營養性藥物將受到不利影響。根據指引,創新和臨床上不可缺少的藥品被推薦用於標准治療,醫生將繼續開出處方,因此其銷售量將不受影響。此外,它們通常是屬於非競價組,所以生產商的議價能力高於醫院(相對補充/營養藥物,它們的平均價格下調幅度將較為溫和)。因此,預期創新/高端仿制藥不會因藥品零加成政策受到十分負面的影響。

　　相比之下,這政策將使中藥生產商直接受益,因為它們的藥品加成幅度將繼續高達25%,此外亦不占藥占比。

　　3) 藥品銷售比例。

　　前線醫生普遍認為,對於三級醫院設下藥占比低於30%的目標(目前為45%),將有機會導致濫用的情況。雖然,藥占比的下調可通過減少使用不必要的藥物來實現;另一方面也可通過上調醫事服務費來實現,這可能導致過度診斷和手術量增加。因此我們認為,醫保支付改革應該與藥占比改革互相協調,以避免出現過度診斷和不必要的手術。

　　結論:醫院改革的最大受益者將是醫保基金和病患者,因為其資金將用於有必要的治療,而非花費於過度治療和上漲的藥物價格。醫生也將受益,因為他們對病人的價值將很容易被確認(醫事服務費的高低),較有價值的醫生將最終得到較吸引的薪酬方案。他們的收益將來自整個醫療產業鏈(包括藥品生產商、分銷商和醫院)的損失。藥品生產商主要是由於招標價下降而受損(除了一些創新藥物)。分銷商也將受壓,但與生產商相比,所受的壓力相對溫和,因為它們基本上分攤了藥品平均售價下降的影響,而領先的分銷商將受益於“兩票制”觸發的行業整合。對於醫院來說,在短期內,公立醫院改革將使收入來源從“藥品銷售+政府補貼+醫療服務”改變至“更高的醫療服務收費+政府補貼”。但醫療服務收費的上調目前還沒有明確的時間表。我們之前預計,該改革的完整實施將需要2-3年時間,但前線醫生預期需要更長的時間。總體而言,改革雖然對醫院帶來短期的負面影響,但長遠而言將會受益。因此我們仍然認為,在未來數年,醫院運營商可能會遜色於藥物生產商及分銷商子行業。